Ubezpieczenie NNW (następstw nieszczęśliwych wypadków)

Rozwijający się rynek ubezpieczeniowy spowodował, iż aktualnie dostępne jest co najmniej kilkadziesiąt produktów ubezpieczeniowych obejmujących ochroną ryzyka związane z wypadkami. Podstawową kwestią dla charakterystyki ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków (ubezpieczenie NNW) jest określenie terminu (nieszczęśliwy wypadek), jako zdarzenia losowego i wypadku ubezpieczeniowego. Polski Kodeks Cywilny nie zawiera żadnego przepisu szczególnego, dotyczącego ubezpieczenia NW. W tym stanie rzeczy ubezpieczenia NNW są kształtowane przede wszystkim przez treść polisy i ogólnych warunków ubezpieczenia. Z sytuacją taką spotykamy się w większości krajów i można ją uznać za normalną, gdyż, jak wynika z praktyki sądy zawsze mają tendencje do rozszerzającej interpretacji tego pojęcia, jakkolwiek by się go nie zdefiniowało. Bez względu jednak na konstrukcje warunków i zakres ochrony ubezpieczeniowej oraz inne elementy ubezpieczeń następstw nieszczęśliwych wypadków zwiększające ich atrakcyjność, w świetle stosowanych powszechnie ogólnych warunków ubezpieczenia NW, za nieszczęśliwy wypadek objęty ubezpieczeniem można uznać zdarzenie, które spełnia łącznie następujące warunki:

1) wywołane przez siły działające z zewnątrz na ciało osoby ubezpieczonej

2) występuje w sposób nagły

3) działa wbrew woli poszkodowanego

4) powoduje uszczerbek na zdrowiu w następstwie uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia bądź śmierć osoby ubezpieczonej

Powyższa definicja dość ogólna, którą można bardzo różnie i szeroko interpretować. W związku z powyższym Ogólne Warunki Ubezpieczenia zawierają przeważnie przepisy uściślające, tzw. wyłączenia odpowiedzialności zdarzenia bądź skutki zdarzeń za które towarzystwo ubezpieczeniowe nie wypłaci odszkodowania.

Do uznania zdarzenia za nieszczęśliwy wypadek konieczne jest istnienie związku przyczynowego między tym zdarzeniem i skutkiem w postaci uszkodzenia ciała i śmierci.

Przedmiot ubezpieczenia NNW

Uszczerbek na zdrowiu, uszkodzenia ciała, śmierć czy inne (dodatkowe) wymienione na polisie skutki nieszczęśliwych wypadków określają przedmiot ubezpieczenia. Podmiotem ubezpieczenia może być natomiast jedynie osoba fizyczna. Różnorodność ubezpieczeń NNW związana dość często właśnie ze specyfiką podmiotu ubezpieczenia. Aktualnie dostępne są ubezpieczenia NNW różnorodnych grup zawodowych: sportowców, kierowców lub pracowników budowlanych, a także ubezpieczenia NNW dzieci i młodzieży szkolnej i studentów. Zakłady ubezpieczeń rozszerzają zakres ubezpieczenia o ryzyka dodatkowe, w tym: ryzyka związane z zawałem i wylewem krwi do mózgu, koszty leczenia związane z powstałym zdarzeniem, zasiłek dzienny z tytułu czasowej niezdolności do pracy / nauki, dietę za okres pobytu w szpitalu, koszty nabycia protez i środków opatrunkowych czy koszty przeszkolenia zawodowego inwalidów.

Ubezpieczenia tego typu zawierane są w zakresie pełnym tj. obejmującym 24 godzinną ochronę osobę ubezpieczonej, lub w tzw. zakresie ograniczonym, obejmującym jedynie wypadki które zdarzyć się mogę w drodze do, z oraz podczas pracy czy podczas wykonywania określonych czynności. Ubezpieczenia tego typu zawierane są zarówno z odpowiedzialnością ograniczoną do wypadków zaistniałych na terenie RP, jak i z możliwością rozszerzenie o wypadki poza granicami RP na całym Świecie.

Składka ubezpieczeniowa uzależniona jest od sumy ubezpieczenia, zakresu ubezpieczenia oraz charakteru wykonywanej pracy.

Umowa ubezpieczenia Następstw Nieszczęśliwych Wypadków określa:

1) jakie zdarzenia mające charakter wypadków, objęte są odpowiedzialnością (np.: objęcie odpowiedzialnością zawałów, wylewów krwi do mózgu itp., bądź ich wyłączenie)

2) jakie skutki wypadków objęte są odpowiedzialnością (np. tylko śmierć z pominięciem utraty kończyn, narządów, złamań kości kończyn, zwichnięć stawów itp., bądź ich włączenie)

3) Jaki jest zakres świadczeń z tytułu ubezpieczenia NW. Poza świadczeniami z tytułu uszczerbku na zdrowiu do najczęściej stosowanych należą: zwrot kosztów protez i przeszkolenia zawodowego, zwrot kosztów leczenia powypadkowego, dzienny zasiłek w okresie leczenia szpitalnego itd.

Ubezpieczenia NW zawierane są w formie jednostkowej i grupowej (zbiorowej). Ubezpieczenia NW dzielone są również na ubezpieczenia ogólne i ubezpieczenia specjalne.

Ubezpieczenia ogólne obejmują niebezpieczeństwa zawodowe, niebezpieczeństwa życia codziennego oraz pewne ryzyka sportowe (bez składki dodatkowej), a na życzenie ubezpieczającego pewne ryzyka szczególne (ze składką dodatkową). W formie grupowej są zawierane ubezpieczenia pracowników zakładów pracy, różnych grup zawodowych, szczególnie narażonych na wypadki (np. strażacy, pracownicy budowlani) i młodzieży akademickiej, szkolnej i przedszkolnej. Są to na ogół ubezpieczenia zawierane na okres roku, i przedłużane.

[do_widget tekst]

Ubezpieczenia specjalne są ograniczone albo tylko do ryzyka podróży, ryzyka wynikającego z uprawiania określonego rodzaju sportu itp. W formie grupowej mogą być np. ubezpieczone osoby korzystające z określonego środka przewozowego, wczasów, wycieczek, zawodów sportowych itp. Jeżeli ubezpieczenia takie nie są zawierane w formie grupowej, mogą być zawierane na podstawie umowy jednostkowej i wówczas obejmują odpowiedni okres i miejsce (np. wycieczki zagranicznej, wczasów narciarskich w górach).

Ubezpieczenia wypadkowe (od następstw nieszczęśliwych wypadków) mogą być zaliczone również do ubezpieczeń na życie (Dział I) jeśli są uzupełnieniem ubezpieczeń z grup 1 -4. Pierwotnie ubezpieczenia na życie zapewniały wypłatę świadczeń tylko w przypadku śmierci. Z biegiem czasu zakres świadczeń zakładu ubezpieczeń zaczął obejmować coraz większą liczbę zdarzeń, poprzez włączenie do zakresu ochrony ubezpieczeniowej również świadczeń z tytułu choroby, następstw nieszczęśliwych wypadków itp.

Zakres ubezpieczenia NNW

Przedstawiamy zakres ubezpieczenia w jakim może zostać zawarte ubezpieczenie od następstw nieszczęśliwych wypadków. Ubezpieczony może wybierać od typowego zabezpieczenia na wypadek śmierci i trwałego uszczerbku na zdrowiu do świadczeń z tytułu pobytu w szpitalu czy. niezdolności do pracy. Umowa ubezpieczenia może zostać zawarta w następującym zakresie świadczeń.

1. świadczenia z tytułu śmierci Ubezpieczonego,
2. świadczenie z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu,
3. zwrot kosztów naprawy lub nabycia przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych
4. zwrot kosztów przeszkolenia zawodowego osób niepełnosprawnych
5. zwrot kosztów leczenia
6. zasiłek dzienny za czasową niezdolność do pracy
7. dzienne świadczenie szpitalne
8. świadczenie z tytułu zawału serca lub udaru mózgu
9. zwrot kosztów operacji plastycznych
10. świadczenie za leczenie uciążliwe
11. świadczenie z tytułu trwałego inwalidztwa
12. świadczenie w związku z rekonwalescencją
13. pomoc finansowa
14. świadczenia powypadkowe typu assistance

Ad. 1)

Wysokość świadczenia z tytułu śmierci ubezpieczonego wynosi 50% lub 100% sumy ubezpieczenia.

Ad. 2)

Jeśli w następstwie wypadku ubezpieczonego ubezpieczony dozna trwałego uszczerbku na zdrowiu świadczenie może zostać wypłacone zgodnie z wybranym, jednym z poniższych wariantów:

Wariant I

Wysokość świadczenia odpowiada orzeczonemu procentowi stałego uszczerbku na zdrowiu w odniesieniu do sumy ubezpieczenia. Najczęściej procent trwałego uszczerbku na zdrowiu określa lekarz ? orzecznik na podstawie dokumentacji medycznej oraz tzw. ?Tabeli norm oceny procentowej stałego uszczerbku na zdrowiu?.

Wariant II

Wysokość świadczenia ustalana jest progresywnie wg tabeli współczynników i stanowi iloczyn procentu stałego uszczerbku na zdrowiu, współczynnika progresji i sumy ubezpieczenia. Najczęściej procent trwałego uszczerbku na zdrowiu określa lekarz ? orzecznik na podstawie dokumentacji medycznej oraz tzw. ?Tabeli norm oceny procentowej stałego uszczerbku na zdrowiu?.

Wariant III

Wysokość świadczenia odpowiada orzeczonemu procentowi stałego uszczerbku na zdrowiu w odniesieniu do sumy ubezpieczenia, z zastrzeżeniem że jeżeli stopień trwałego uszczerbku na zdrowiu nie przekracza pewnej wartości procentowej (np. 20%) świadczenie z tego tytułu nie przysługuje.

Wariant IV

Wysokość świadczenia odpowiada orzeczonemu procentowi stałego uszczerbku na zdrowiu w odniesieniu do sumy ubezpieczenia. Uszczerbek obejmuje jedynie całkowitą utratę kończyn lub ich części oraz utratę narządów.

[do_widget tekst]

Ad. 3)

Zwrot kosztów naprawy lub nabycia protez i środków pomocniczych poniesionych w związku z nieszczęśliwym wypadkiem następuje w oparciu o dostarczone oryginały rachunków (i oryginałów dowodów ich zapłaty do wysokości rzeczywistych kosztów), do wysokości % sumy ubezpieczenia, ale nie więcej niż ustalony podlimit i pod warunkiem, że naprawa/nabycie zlecone zostały przez lekarza oraz miały miejsce w okresie 2 lat od daty zaistnienia nieszczęśliwego wypadku.

Ad. 4)

Koszty przeszkolenia zawodowego lub inaczej koszty aktywizacji zawodowej Ubezpieczonego, który doznał trwałego uszczerbku na zdrowiu na skutek nieszczęśliwego wypadku są zwracane do wysokości określonego % sumy ubezpieczenia z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu, nie więcej niż określony na polisie podlimit. Koszty muszą zostać poniesione w ciągu 24 miesięcy od dnia wypadku ubezpieczeniowego. Zwrot kosztów następuje na podstawie rachunków i dowodów do wysokości rzeczywistych kosztów.

Ad 5)

Zwrot kosztów leczenia następuje w oparciu o oryginały rachunków i dowody opłat, pod warunkiem, że zostały poniesione w okresie nie dłuższym niż 24 miesiące od daty zaistnienia nieszczęśliwego wypadku. Zwrot kosztów leczenia następuje do ustalonego w umowie ubezpieczenie limitu. Koszty leczenia obejmują:

• leczenie ambulatoryjne i szpitalne
• wizyty lekarskie
• zabiegi ambulatoryjne i operacyjne
• badania zlecone przez lekarza
• niezbędne leki oraz środki opatrunkowe przepisane przez lekarza
• transport z miejsca wypadku do szpitala lub ambulatorium

Zakres terytorialny obejmuje RP lub cały Świat.

Ad 6)

Zasiłek dzienny jest to świadczenie z tytułu czasowej niezdolności do pracy powstałej w wyniku wypadku ubezpieczeniowego. Zasiłek dzienny może być włączany do umowy ubezpieczenia tylko dla osób pracujących zarobkowo. Zasiłek dzienny przysługuje więc jedynie Ubezpieczonemu zatrudnionemu na podstawie umowy o pracę. Zasiłek dzienny przysługuje w przypadku stwierdzenia niezdolności do pracy potwierdzonej zaświadczeniem lekarskim wystawionym na druku ZUS ZLA. Umowa ubezpieczenia określa wysokość zasiłku za 1 dzień (najczęściej – % sumy ubezpieczenia z ograniczeniem do maksymalnej kwoty niezależenie od SU). Umowa ubezpieczenia określa również moment rozpoczęcia (np. od 7 dnia pobytu w szpitalu) oraz maksymalny okres wypłaty zasiłku(np. 60 dni).

Ad 7)

Dieta szpitalna wypłacana jest za każdy dzień hospitalizacji spowodowanej wypadkiem ubezpieczeniowym. Świadczenie wypłacane jest na podstawie wystawionej przez szpital karty informacyjnej potwierdzającej hospitalizacje Ubezpieczonego. Umowa ubezpieczenia określa wysokość świadczenia za 1 dzień pobytu w szpitalu (najczęściej – % sumy ubezpieczenia z ograniczeniem do maksymalnej kwoty niezależenie od SU). Umowa ubezpieczenia określa również moment rozpoczęcia (np. od 2 dnia pobytu w szpitalu) oraz maksymalny okres wypłaty świadczenia (np. 90 dni).

Ad 8)

Definicję zawału serca i udaru mózgu określają każdorazowo ogólne warunki ubezpieczenia. Towarzystwo ubezpieczeniowe wypłaca świadczenie za następstwa zawału serca lub krwotoku śródczaszkowego lub kwotę określoną w umowie ubezpieczenia.

Ad 9)

Warunkiem zwrotu kosztów operacji plastycznych jest wykonanie operacji w Rzeczpospolitej Polskiej w celu usunięcia oszpeceń i okaleczeń powierzchni ciała Ubezpieczonego spowodowanych nieszczęśliwym wypadkiem. Koszty Ubezpieczyciel refunduje po przedstawieniu stosownych oryginałów rachunków, koszty operacji (honoraria lekarskie, koszty pobytu w szpitalu, koszty lekarstw, materiałów opatrunkowych oraz innych środków leczniczych zaleconych i przepisanych przez lekarza) w okresie nie dłuższym niż 24 miesiące od dnia wypadku ubezpieczeniowego. Limit odszkodowawczy z tytułu zwrotu kosztów operacji plastycznych określony zostanie w umowie ubezpieczenia.

Refundacja najczęściej nie obejmuje kosztów protetyki stomatologicznej.

Ad 10)

Jeżeli leczenie związane z wypadkiem ubezpieczeniowym było leczeniem uciążliwym, a nie stwierdzono trwałego uszczerbku na zdrowiu wówczas ubezpieczonemu przysługuje świadczenie w wysokości % sumy ubezpieczenia z tytułu trwałego uszczerbku, ale nie więcej niż określony w umowie limit. Ubezpieczonemu przysługuje tylko jedno świadczenie za uciążliwe z tytułu jednego wypadku ubezpieczeniowego. Świadczenie wypłacane jest na podstawie dokumentacji medycznej przedłożonej przez ubezpieczonego.

Leczenie uciążliwe to leczenie z którym wiązała się operacja chirurgiczna bądź hospitalizacja trwająca minimum 5 dni.

Ad. 11)

W przypadku wystąpienia w następstwie wypadku ubezpieczeniowego całkowitego trwałego inwalidztwa, Ubezpieczyciel wypłaca świadczenie w wysokości 100% limitu dla tego świadczenia określonego w umowie ubezpieczenia, przy czym limit ten nie może być wyższy niż określona w umowie ubezpieczenia kwota.

Ad. 12)

Świadczenie wypłacane w wysokości określonej kwoty lub odpowiedni % sumy ubezpieczenia (określonego w umowie ubezpieczenia) dziennie. Świadczenie wypłacane jest po zakończeniu leczenia szpitalnego za okres równy połowie dni hospitalizacji Ubezpieczonego, na podstawie wystawionego przez szpital potwierdzenia o hospitalizacji Ubezpieczonego.

Ad. 13)

Pomoc finansowa to jednorazowe świadczenie wypłacane Ubezpieczonemu, który doznał określonego w umowie uszczerbku na zdrowiu (np. min 30%). Wysokość świadczenia również określona jest w umowie ubezpieczenia.

Ad. 14)

Świadczenia assistance są zróżnicowane w zależności od wyboru zakładu ubezpieczeń. Najczęściej obejmują następujące usługi:

• pomoc medyczna (wizyta lekarza w miejscu pobytu, w placówce medycznej; wizyta pielęgniarki, transport medyczny);
• pomoc rehabilitacyjna i pielęgnacyjna
• pomoc psychologa
• pomoc domowa
• opieka nad dziećmi
• opieka nad psami i kotami

Grupy zawodowe ubezpieczenia NNW

W celu ustalenia ryzyka ubezpieczeniowego dokonuje się podziału Ubezpieczonych osób według grup zawodowych. Wykonywany zawód jest czynnikiem zwiększającym prawdopodobieństwo zajścia szkody związanej z nieszczęśliwym wypadkiem. Najmniejsze prawdopodobieństwo obejmuje krąg zawodów wymienionych w Grupie I a największe w Grupie IV.

 [do_widget tekst]

Obowiązki ubezpieczonego

W przypadku zajścia wypadku ubezpieczeniowego, Ubezpieczony zobowiązany jest w pierwszej kolejności starać się złagodzić skutki wypadku oraz bezzwłocznie zgłosić szkodę Ubezpieczycielowi.

W razie naruszenia z winy umyślnej lub rażącego niedbalstwa powyższego obowiązku Zakład Ubezpieczeń może odpowiednio zmniejszyć odszkodowanie, jeżeli naruszenie przyczyniło się do zwiększenia szkody lub uniemożliwiło Ubezpieczycielowi ustalenie okoliczności i skutków wypadku.

W razie wystąpienia nieszczęśliwego wypadku Ubezpieczający obowiązany jest:

1. podać się leczeniu i stosować się do zaleceń mających na celu złagodzenie skutków wypadku,
2. zwolnić lekarzy, u których leczył się przed zaistnieniem wypadku objętego ochroną Ubezpieczeniową, z obowiązku zachowania tajemnicy lekarskiej oraz wyrazić zgodę na udostępnienie dokumentacji z leczenia,
3. zwolnić publiczne i niepubliczne zakłady opieki zdrowotnej oraz Zakład Ubezpieczeń Społecznych z obowiązku zachowania tajemnicy oraz wyrazić zgodę na udostępnienie dokumentacji medycznej,
4. poddać się badaniu przez lekarzy wskazanych przez Ubezpieczyciela lub ewentualnej obserwacji klinicznej,
5. podjąć aktywną współpracę z ubezpieczycielem w celu wyjaśnienia wszelkich okoliczności powstania wypadku i ustalenia jego następstw,
6. umożliwić Ubezpieczycielowi dokonanie czynności niezbędnych do ustalenia okoliczności powstania wypadku, zasadności i wysokości roszczenia oraz udzielić w tym celu pomocy i wyjaśnień.

[do_widget tekst]